Parodontitis – eine unendliche Geschichte?

Mikrobiologische Tests sind für die Prophylaxe und Parodontitis-Therapie von zentraler Bedeutung. Sie geben nicht nur Auskunft über die vorhandenen Bakterienstämme und definieren damit die Antibiotikagabe. Sie können auch zur Patientenbindung beitragen.

Dr. Rudolf Rasshofer / Dr. Rudolf Rasshofer

Die Daten der Deutschen Mundgesundheitsstudie IV zeigen, dass Parodontalerkrankungen weit verbreitet sind und seit 1997 sogar zugenommen haben. Unter den Erwachsenen leiden 52,7 Prozent unter mittelschweren (CPI Grad 3) und 20,5 Prozent unter schweren Formen der Parodontitis (CPI Grad 4). Bei den Senioren sind 48,0 Prozent von einer mittelschweren und 39,8 Prozent von einer schweren Erkrankung betroffen.

Ganz offensichtlich fällt es der Zahnmedizin schwer, ein flächendeckendes Konzept umzusetzen, dass zu einer Verringerung der Parodontitis führt. Um es mit Wolfgang Eßer, dem Vorsitzenden der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) zu sagen: „Wir haben die Parodontitis nicht im Griff.“ (Spiegel Online vom 19.11.2013)

Neben der Rolle der individuellen Mundhygiene der Patienten, die wesentlich stärker mit Interdentalbürsten die Problemzone „Zahnzwischenraum“ reinigen müssten (nach der Statistik des KZBV nutzen sie 1 statt der empfohlenen 50 Einheiten jährlich), stellt sich die Frage, ob die vorhandenen Hilfsmittel zur Diagnose und Behandlung von Parodontitis ausreichen, um ein Behandlungskonzept mit größerer und nachhaltigerer Wirkung in der Praxis zu etablieren. Aus diesem Grunde ist es ratsam, sich auch ohne Schwerpunkt PA mit der Sinnhaftigkeit labordiagnostischer Methoden zu beschäftigen, da sie einen wichtigen Beitrag für die Parodontitis-Therapie und PZR insgesamt leisten können.

Mikrobiologie schafft Klarheit

Dynamik im Biofilm: Die Zahnfleischtasche vor …

Mikrobiologische Tests sollten eingesetzt werden, wenn bei der Erhebung des PSI mit der WHO-Sonde ein Wert von >3 festgestellt wird. Manche Zahnärzte verzichten auf die Labordiagnostik, wenn das klinische Bild an sich befriedigend erscheint. Es ist jedoch nicht sicher, dass ein befriedigendes klinisches Ergebnis auch die Abwesenheit von Markerkeimen bedeutet. Dies lässt sich nur durch die Mikrobiologie feststellen. Weder eine gute persönliche Mundhygiene noch die fachgerechte subgingivale Instrumentierung können bestimmte Markerbakterien beseitigen, zum Beispiel Aggregatibacter actinomycetemcomitans oder auch Porphyromonas gingivalis. Sie stellen den eigentlichen Auslöser und einen wichtigen Faktor für die Prognose der Parodontitis dar.

Eine pauschale Antibiotikatherapie (der sogenannte van-Winkelhoff-Cocktail) mag die Labordiagnostik ersetzen, stellt aber in zweierlei Hinsicht einen problematisches Vorgehen dar: Sie ist ein erheblicher Eingriff in die mikrobielle Homöostase des Patienten. Für die PA-Therapie werden Antibiotika benötigt, welche insbesondere gegen anaerobe Erreger wirken. Diese Antibiotika beeinträchtigen daher auch die Darmflora, weil sie ebenfalls in hohem Maße aus anaeroben Bakterien besteht. Die gegenwärtigen Probleme mit Krankenhausinfektionen sind zweifellos auch auf den unkritischen Gebrauch von Antibiotika zurückzuführen. In Zeiten rasant zunehmender hochresistenter Problemkeime ist die möglicherweise unnötige Verordnung einer Kombination von zwei Breitbandantibiotika mit erheblichem Nebenwirkungspotenzial weder bloß unterstützend zu sehen noch mit guter klinischer Praxis zu vereinbaren.

Bei einem nicht unbeträchtlichen Teil der Patienten ist eine nicht gesteuerte Antibiotika-Gabe kontraproduktiv, da bei ihnen gar nicht die aggressiven Zielerreger vorhanden sind. Logischerweise wird also in diesem Falle nur die normale Bakterienflora beseitigt beziehungsweise stark reduziert. Damit wird nur eine günstige Ausgangsposition für eine Besiedelung mit pathogenen Erregern geschaffen. Auch hier erreicht man nur das Gegenteil dessen, was zu Beginn erzielt werden sollte.

Die Labordiagnostik verschafft also Klarheit darüber, ob und in welcher Weise Antibiotika eingesetzt werden müssen. Auf diese Weise ergeben sich zum Beispiel drei Differenzialbefunde: Werden Aggregatibacter und strikt anaerobe Erreger nachgewiesen, ist eine Kombinationstherapie erforderlich (Amoxicilin, Metronidazol). Wird nur A.a. nachgewiesen und keine strikt anaeroben Keime (P.g., T.f.), so wird nur eine Monotherapie mit Amoxicillin benötigt. Werden strikt anaerobe Erreger nachgewiesen (P.g., T.f.), so bedarf es einer Monotherapie mit Clindamycin oder Metronidazol.

Wenn die PZR die Prognose verschlechtert

… und nach der Reinigung.

Ein interessantes und wissenswertes Phänomen, das bei der Integration der Labordiagnostik in die Parodontitis-Therapie auftritt, hat auch eine große Relevanz für die PZR insgesamt: Die Zunahme der aggressiven Aggregatibacter-Keime im Sulcus nach dem Einsatz von Scaling/Root Planing (Renvert et. al 1990), also ohne antibiotische Therapie.

Wie ist das möglich? Im ungereinigten Zustand wird die Flora im Sulcus durch eine Vielzahl verschiedener Spezies, welche die Plaqueflora konstituieren, dominiert. Die aggressiven Markerkeime, insbesondere Aggregatibacter acinomycetemcomitans und in geringerem Maße Porphyromonas gingivalis dringen in das Saum- beziehungsweise Taschenepithel ein und sind aufgrund dieser Gewebeständigkeit vor der Entfernung durch die subgingivale Instrumentierung geschützt. Wenn nun durch Scaling/Root-Planing die Plaqueflora beseitigt wird, werden die aggressiven Markerkeime wieder aus dem Gewebe in den Sulcus freigesetzt. Zusätzlich erhöht sich durch dieses Vorgehen auch die Virulenz der Markerkeime. Warum? Die Virulenz der Markerkeime hängt mit ihrer Lokalisation zusammen. Tendenziell sind gewebsständige Erreger in einem Überdauerungszustand, der mit der Repression von Virulenzgenen einhergeht. Die Freisetzung dieser Erreger aus dem Gewebe kann zu einer Derepression dieser Sequenzen führen und damit zu einer größeren Aggressivität der Keime. Wiederholte Instrumentierung durch die PZR bei Vorliegen von Aggregatibacter actinomycetemcomitans führt daher paradoxerweise zu einer Verschlechterung der Parodontitis-Prognose, wenn nicht antibiotisch behandelt wird.

Daraus resultiert die Bedeutung einer sinnvollen mikrobiologischen Diagnostik im Rahmen der Parodontitis-Therapie. Ohne die Kenntnis, welche Erreger vorliegen, kann man sich nicht auf die alleinige mechanische Therapie durch die professionelle Zahnreinigung verlassen.

Test auf Interleukin-1-Beta- Polymorphismus (Interleukin-Gentest)

Ein wichtiger Marker zur Einschätzung der Prognose einer Parodontitis ist die Produktion des zentralen proinflammatorischen Mediators Interleukin-1-Beta (IL-1ß) und seines Antagonisten (Interleukin-1-Beta-Rezeptorantagonist). Bei etwa 30 Prozent der Bevölkerung liegt ein sogenannter genetischer Polymorphismus des IL-1-Gens vor, das heißt, diese Personen produzieren bei einem bakteriellen Reiz bis zu viermal soviel Interleukin als andere Personen. Deshalb verlaufen Entzündungsreaktionen bei diesen Menschen sehr viel stärker als normalerweise und mit umfangreicherer Gewebedestruktion. Kornman et al. postulierten 1997 einen Zusammenhang zwischen diesem „Interleukin-Highresponder“-Status und schwer verlaufender Parodontitis bei Erwachsenen.

Über den Interleukin-Test können bestimmte Genotypen ausgemacht werden, die mit einer starken Entzündungsreaktion (Typ 3) einhergehen, oder zum Beispiel mit einer verminderten Entzündungshemmung (Typ 4), die häufig bei Periimplantitis-Patienten auftritt.

Laine et al. (2001) fanden bei Personen mit progredienter Parodontitis, bei denen keine andere Risikofaktoren für die Parodontitis vorlagen (A.a., P.g., Rauchen, Diabetes), in 42,1 Prozent den Genotyp 3 = starke Entzündungsreaktion. Gesunde Personen ohne Parodontitis trugen diesen Genotyp nur in 11,3 Prozent der Fälle. Diese Zahlen legen einen Zusammenhang zwischen Parodontitis und Interleukin-Genotyp nahe. Sie lassen den Schluss zu, dass sobald zwei Risikofaktoren im Spiel sind, die prognostische Aussagekraft des Interleukin-Prognosetests hochsignifikant wird.

Nur mit einer standardisierten Labordiagnostik kann die Praxis Therapie und Prognose der Parodontitis glaubwürdig beurteilen.

Mikrobiologischer Befund als Möglichkeit zur Patientenbindung

Im Rahmen der UPT stellt die Erhaltung der Patientencompliance an das Prinzip einer drei- bis viermonatigen Recallintervalls zur Biofilmkontrolle eine gewisse Herausforderung dar. Selbstverständlich spricht hier die Qualität der Behandlung für sich, aber auch die Rahmenbedingungen können eine Rolle spielen, da es dem Patienten das Gefühl einer umfassenden Betreuung gibt. Ein didaktisch gut aufbereiteter und optisch ansprechender mikrobiologischer Befund kann die Akzeptanz fördern, weil dadurch Erfolge sichtbar und auf Risiken aufmerksam gemacht werden kann. Das „Ampelsystem“ zur Verdeutlichung des Risikoniveaus leistet hier gute Dienste, da es allgemeinverständlich ist. DB

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